אגף החינוך - עיריית יקנעם

תאריך:

בקשה לביטול רישום - בתי ספר/ גני ילדים

הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:
לשנת הלימודים:
לרשות אליה עוברים:
ילד/ה 1:
סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
כיתה לשנת הלימודים המבוקשת:
שם מוסד לימודים נוכחי:
זרם:

הסיבה לביטול הרישום:


הערות

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם: בעיר יקנעם.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם המסמך פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
טופס העדר חובות מהמסגרת החינוכית הקיימת
חוזה רכישה שכירות חדש


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:


חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר