אגף החינוך - עיריית יקנעם

תאריך:

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר / גני ילדים

פרטי הילד/ה

ילד/ה:


סוג מסגרת:
כיתה:
מסגרת חינוכית:
שם מוסד לימודים נוכחי:
זרם:


פירוט סיבות הבקשה

אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הקטין
ללימודים: בזרם: בעיר יקנעם
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
טופס החלטת וועדת השמה
אישור קבלה ממזכירות בית הספר אליו אתם מבקשים לעבור או כל מסמך אחר המעיד על תהליך קבלה
מסמכים מגורמים מקצועיים: אבחון פסיכודידקטי/ פסיכולוגי/ פסיכיאטרי

* ידוע לי כי תשלום החוץ ישולם בהתחשבנות ישירה מול הרשות הקולטת.
* אין באישור זה הצהרה/ התחייבות הרשות להשתתפות בהסעות, יש לבחון נושא זה בנפרד מול הגורמים הרלוונטים


אני הח"מ מאשר העברת מידע לבית הספר הקולט
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר